Симптомы и лечение лихорадки денге

Характерные особенности болезни (признаки и симптомы)

Денге – это тяжелая гриппоподобная болезнь, которая поражает как детей грудного и раннего возраста, так и взрослых людей, но редко приводит к смерти. Симптомы обычно длятся 2-7 дней после инкубационного периода, продолжающегося 4-10 дней после укуса инфицированного комара . Всемирная организация здравоохранения подразделяет денге на две основные категории: денге (с признаками осложнений/без них) и тяжелую денге. Классификация денге на подкатегории – денге с признаками осложнений и денге без признаков осложнений – предназначена для содействия медицинским работникам в сортировке пациентов для госпитализации, обеспечения тщательного наблюдения и сведения к минимуму риска развития более тяжелой денге (см. ниже).

Денге следует подозревать в том случае, когда высокая температура (40°C/104°F) на лихорадочной стадии сопровождается двумя из следующих симптомов:

• сильная головная боль
• боль в глазах
• мышечные и суставные боли
• тошнота
• рвота
• опухшие железы
• сыпь.

Через 3-7 дней после начала болезни у пациента обычно начинается так называемая критическая стадия. Именно в это время, когда температура снижается (ниже 38°C/100°F), у пациента могут появляться признаки осложнений, связанные с тяжелой денге. Тяжелая денге – это потенциально смертельное осложнение, связанное с выходом плазмы из кровеносного русла, скоплением жидкости, дыхательной недостаточностью, сильным кровотечением или поражением органов.

Признаки осложнений, которые следует искать врачам, включают следующие:

• сильные боли в области живота
• устойчивая рвота
• учащенное дыхание
• кровоточивость десен
• слабость
• возбужденное состояние
• рвота с кровью.

Если у пациентов на критической стадии появляются эти симптомы, необходимо обеспечить тщательное наблюдение в течение последующих 24-48 часов, с тем чтобы можно было оказать надлежащую медицинскую помощь во избежание развития осложнений и риска смерти.

Симптомы

После проникновения в организм человека вирусные частицы попадают в клетки лимфатических узлов и эндотелия сосудистого русла. Инкубационный период длится до тех пор, пока не закончится первичная репликация патогена. После этого он распространяется по организму человека, проникая в клетки внутренних органов и оказывая на них повреждающее действие. Это приводит к развитию интоксикационного синдрома, главным признаком которого является лихорадка.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов, заболевание может протекать в двух вариантах.

Классическая форма

Данный вариант инфекционного процесса встречается чаще всего при первичном заражении. Для него характерны следующие особенности:

• лихорадка до 40 °С. Обычно она длится в течение 3 суток, после чего температура тела быстро нормализуется. Такой период апирексии длится до 3 дней, затем приступ лихорадки повторяется;
• выраженные признаки интоксикации – ознобы, мышечные и суставные боли, дискомфорт в позвоночнике, что может приводить к изменению походки пациента;
• отсутствие аппетита;
• неврологические симптомы – головные боли, головокружение, нарушение сна;
• покраснение конъюнктивы, гиперемия зева, отек лица.

При классической форме лихорадки Денге может появиться сыпь на теле. Сначала она локализуется на туловище, постепенно распространяясь на руки и ноги. Через 3–7 суток она полностью исчезает.

Высыпания могут носить петехиальный характер, представляя собой мелкие кровоизлияния на коже. Скарлатиноподобная сыпь выглядит как красные пятна. Уртикарная отличается наличием мелких сильно зудящих волдырей.

Геморрагическая форма

Такой вариант инфекционного процесса чаще развивается у людей, успевших несколько раз переболеть лихорадкой Денге, длительно проживающих в эндемичных районах. В этом случае бессимптомный период длится от 4 до 10 дней. После этого быстро возникают проявления, связанные с интоксикацией организма. У больного отмечается повышение температуры тела, ознобы, головные боли. Вместе с этим имеются следующие симптомы:

• покраснение конъюнктивы;
• нарушение пищеварения в виде тошноты, рвоты;
• заторможенность сознания, дезориентация;
• высыпания на коже.

Последний симптом обычно возникает через 3–4 дня после окончания инкубационного периода. Сыпь носит геморрагический характер и может варьироваться от точечной до обширной. Поражение капилляров приводит к появлению носовых кровотечений, кровоизлияний в ткани внутренних органов. По этой причине нередко у больных лихорадкой Денге отмечается наличие крови в моче, кале, рвотных массах.

Причины и пути заражения

Лихорадка Денге является вирусной патологией, обладающей 4 подвидами. Каждый из них способен спровоцировать развитие заболевания, которое при первичном инфицировании протекает благоприятно.

К развитию лихорадки может привести туризм в экзотические страны, если во время визита не соблюдались профилактические меры

Главный переносчик вируса — комар. После укуса насекомого человек становится носителем инфекции. Он не является заразным для окружающих людей, но становится прекрасным источником для инфицирования вирусом других комаров.

Предрасполагающие факторы

Понимая механизм инфицирования человека, можно смело утверждать, что заразиться лихорадкой Денге можно только при контакте с инфицированными комарами.

А это возможно в ряде следующих случаев:

• туризм в страны Африки, Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии, Океании;
• посещение мест с негативной по этой патологии эпидемиологической обстановкой;
• несоблюдение правил профилактики, защищающих от укусов насекомых.

Патогенез и симптомы лихорадки Денге

В организм человека вирус проникает при укусе зараженного комара. На 3-5 день (иногда позже) на месте «ворот» инфекции возникает ограниченное воспаление, где вирус накапливается и размножается. Еще в течение 12 часов Togaviridae проникают в кровь.

Инкубационный период лихорадки Денге длится чаще всего 5-7 дней, но иногда и от 3 до 15. Начинается она, как правило, внезапно, но у некоторых пациентов примерно за 6-8 часов наблюдается продромальный период (между инкубационным периодом и собственно самой болезнью), проявляющийся ознобом, болями в спине, позвоночнике, крестце и суставах (в особенности коленных).

Абсолютно у всех больных наблюдается лихорадка, температура тела поднимается быстро и достигает отметки 39-40 градусов. Отмечаются тошнота, бессонница, головокружения, адинамия, анорексия, а также гиперемия зева, инъекция сосудов склер, пастозность и гиперемия лица (не у всех, но у большинства).

По клиническому течению лихорадки Денге различают классическую (лихорадочную) и геморрагическую формы заболевания.

Классическая протекает благоприятно в 99% случаев, у 1% развивается коматозное состояние с остановкой дыхания. Этой форме лихорадки Денге характерна динамика пульса: в начале болезни он учащается, а на 2-3 день появляется брадикардия (менее 40 ударов в минуту). Увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляются артралгия, мышечная ригидность и миалгия, что затрудняет передвижение пациентов. Наблюдается лейкопения (количество лейкоцитов колеблется в пределах 1,5-10 9/л) и тромбоцитопения.

Примерно на третьи сутки температура тела падает, затем в течение трех дней длится ремиссия, после чего снова резко повышается температура, и уже появляются основные признаки заболевания. Спустя еще 2-3 дня температура опять понижается. В общей сложности лихорадка может длиться от 2 до 9 дней.

Характерным симптомом лихорадки Денге является экзантема, отличающаяся полиморфизмом. Сыпь – обильная по всему телу, сопровождающаяся сильным зудом, оставляющая шелушение – сначала появляется на теле, затем на конечностях. Сохраняются элементы сыпи 3-7 дней. Период выздоровления очень длительный (от 4 до 8 недель) и сопровождается слабостью, пониженным аппетитом, астенией, бессонницей, мышечными и суставными болями.

Геморрагическая лихорадки Денге всегда протекает более тяжело. Заболевание возникает внезапно и сопровождается повышением температуры, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией, кашлем. Начальный период длится до 4 дней. В отличие от признаков классической формы такие симптомы лихорадки Денге, как артралгия, миалгия и боли в суставах, возникают крайне редко. При обследовании выявляется увеличенная печень, пальпируются увеличенные лимфоузлы, гиперемирована слизистая оболочка задней стенки глотки и миндалин. В период разгара болезни состояние пациентов быстрыми темпами ухудшается, увеличивается общая слабость.

Тяжесть заболевания оценивают согласно клинической классификации геморрагической лихорадки, предложенной ВОЗ:

• 1 степень: симптомы общей интоксикации, лихорадка, появление в локтевом сгибе кровоизлияний при наложении манжета (так называемой «пробы жгута), сгущение крови, тромбоцитопения;
• 2 степень: все симптомы лихорадки Денге I степени, добавляются спонтанные кровотечения (из десен, внутрикожные и желудочно-кишечные), более выражены тромбоцитопения и гемоконцентрация (при исследовании крови);
• 3 степень: все признаки II степени, присоединяются возбуждение и циркуляторная недостаточность;
• 4 степень: симптомы III степени усугубляются глубоким шоком (артериальное давление падает до нуля).

Третья и четвертая степени геморрагической лихорадки характеризуются уже как шоковый синдром Денге. В период разгара у пациентов отмечается беспокойство, бледность лица и цианоз губ. У многих больных появляются петехии (мелкие кровоизлияния), чаще всего локализующиеся на дистальных участках конечностей и на лбу. Реже появляется экзантема – макулопапулезная или пятнистая. Уменьшается пульсовое давление, снижается артериальное давление, появляются цианоз конечностей, тахикардия и патологические рефлексы. На 4-5 день может наступить смерть – неблагоприятными прогностическими признаками считаются кровавая рвота, шок или кома. Пациенты, которые пережили критический период лихорадки Денге, быстро идут на поправку, рецидивов у них более не наблюдается.

Возможные осложнения заболевания – отит, паротит, пневмония, психоз, менингит, полиневрит, энцефалит.

Просвещение по вопросам профилактики комаров может помочь предотвратить болезнь, передаваемую комарами

По аналогии с Dengvaxia, начиная с 2018 года, вакцина от малярии GlaxoSmithKline (GSK) RTS, S (торговая марка Mosquirix) будет вводиться некоторым детям, живущим в Гане, Кении и Малави. Но исследования показывают, что малярийный паразит имеет широкое генетическое разнообразие, и вакцина должна быть на 100 процентов эффективна против всех различных штаммов, чтобы искоренить болезнь. 19

Отдельное исследование также показало, что три дозы москвирикса не предотвратили заражение малярией, а скорее отсрочили ее, пока дети не стали старше; Решением было добавить в расписание четвертую вакцину, но даже этого может быть недостаточно. Как и в случае с лихорадкой денге, профилактика малярии и других болезней, передаваемых комарами, может быть лучше всего решена с помощью программ государственного образования.

Глобальная борьба с такими заболеваниями сосредоточена на применении инсектицидов и распространении обработанных инсектицидами противомоскитных сеток, а также лекарств, а теперь и вакцин. Сеть действий по борьбе с пестицидами (PAN) Германия призвала к созданию более безопасных, нехимических средств борьбы с такими заболеваниями, со значительным воздействием, которое было замечено в ходе пилотной программы в Западной Африке.

Программа началась с повышения осведомленности жителей о стратегиях сокращения мест размножения комаров, поскольку многие жители не знали, что поблизости существуют потенциальные места размножения в местах пищевых отходов, мусора и стоячей воды. Сельским жителям рассказали о том, как предотвратить нашествие комаров в помещениях с помощью очистки и удаления мусора, а также о том, как закрывать колодцы и септики крышками. Рыбу вводили в определенные районы, чтобы помочь в борьбе с личинками. 20

Местный медицинский центр также был проинформирован о том, как лучше лечить это заболевание (в данном случае малярия), что привело к значительному сокращению пропусков занятий в школе из-за болезни: с 30 процентов в период с 2009 по 2011 год до 4,6 процента в 2012 году. 21

Хотя фармацевтическая промышленность, безусловно, возлагает свои прибыльные надежды на широкое использование вакцин против денге и малярии, доказано, что именно образование, улучшенная санитария и доступ к здравоохранению снижают уровень заболеваемости. 22

Симптомы

После укуса москита вирус размножается в клетках лимфоузлов и эндотелии, выстилающем полость кровеносных сосудов, уничтожая их. Спустя 5 суток первичная репликация заканчивается, и частицы проникают в кровоток – попадают в мозг, сердце, печень и другие органы, вызывая лихорадку и признаки интоксикации.

Вирус активно размножается в клетках-моноцитах и тканевых макрофагах. В результате пораженные частицы производят ферменты, которые воздействуют на белки воспаления, изменяют проницаемость стенок сосудов и систему свертывания крови. Эти факторы влияют на развитие формы заболевания и ее клинические проявления.

Классическая форма

При классическом течении заболевания от внедрения инфекции до появления симптомов болезни в среднем проходит от 3 суток до двух недель, чаще – 5-7 дней. Кратковременный продромальный период характеризуется снижением аппетита и слабостью, конъюнктивитом и ринитом.

Часто болезнь манифестирует остро, наблюдаются:

• головокружение и интенсивная головная боль, сконцентрированная за глазами;
• тошнота со рвотой;
• озноб и резкое повышение температуры до 39°, часто до 41°;
• гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, у 80% больных на следующий день отмечается общая эритема (покраснение кожных покровов, вызванное расширением капилляров);
• увеличение периферических лимфоузлов;
• выраженные боли в позвоночных и бедренных мышцах, в суставах (чаще в коленных), иногда появляется заметная припухлость;
• учащенное сердцебиение (на 2-й или 3-й день тахикардия переходит в относительную брадикардию);
• обложенность языка и краснота на слизистой неба.

Спустя 3 или 4 дня резкое снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Самочувствие человека улучшается, но болевой синдром в мышцах и суставах остается. Следующая волна обострения провоцирует повторное повышение температуры на протяжении 2-3 дней, но с более низкими показателями, что связано с проникновением патогенных агентов в органы.

В период апирексии (между приступами) или при новом обострении (примерно на 6-й – 7-й день заболевания) эритема преобразуется в многоморфную обильную сыпь в виде крапивницы или макулопапулезных образований, которые сопровождаются отрубевидным шелушением.

Продолжительность болезни составляет до 9 дней, пока в крови не накопится достаточное количество антител. Полное выздоровление даже при легком течении наступает после 3-4 недель, в некоторых случаях затягивается до двух месяцев, при этом остаются признаки слабости, боли в мышцах и суставах.

Геморрагическая форма

Петехиальная сыпь

Длительность инкубации геморрагической формы составляет 4-10 суток. Заболевание проявляется резким повышением температуры, признаками интоксикации, цефалгией. Миалгия и артралгия часто отсутствуют. Состояние сопровождается:

• конъюнктивитом;
• тошнотой и рвотой;
• нарушением сознания (прострацией);
• увеличением печени, болями в животе;
• появлением петехиальной сыпи на коже спустя 2 или 3 дня – возможно образование геморрагических пурпур и обширных участков кровоизлияний (экхимозов).

Поражаются в основном мелкие сосуды. Ухудшение агрегации крови в тяжелых случаях проявляется кровоточивостью десен и носовыми кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы: ЖКТ, легкие, миокард.

На 3-и – 7-е сутки у 40% заболевших развивается шоковый синдром. Считается, что его причиной становятся аутоиммунные процессы. Состояние характеризуется повышением проницаемости стенок сосудов, что приводит к утечке плазмы, загущению крови и снижению в ней белка (гипопротеинемия). Вследствие внутренних кровотечений у больного падает давление, развивается тахикардия, происходит ускорение внутрисосудистой коагуляции с формированием тромбов. Из-за недостатка крови страдают внутренние органы и мозг, наблюдается цианоз, потеря сознания, иногда – судороги.

Для определения степени тяжести нарушений при геморрагическом течении лихорадки Денге и определения прогноза создана классификация, разделяющая заболевание на стадии: